РОЖА
Рожа - острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся эндогенной интоксикацией, аллергическими реакциями, а также местными воспалительными изменениями кожи и слизистых оболочек; нередко принимает рецидивирующее течение.
Этиология. Возбудитель заболевания - бета-гемолитический стрептококк группы А. Инфицирование происходит при его попадании в организм через повреждённые кожные покровы. Существуют также лимфогенный и гематогенный пути развития рожи, характерные для хронических рецидивирующих форм заболевания, подробно рассмотренных в руководствах по инфекционным болезням.
Эпидемиология. Заболеваемость в различных климатических зонах составляет 1,2-2,0 случая на 1000 населения в год. Чаще болеют женщины. Источником инфекции может стать больной любым стрептококковым заболеванием (ангиной, скарлатиной). Основной путь передачи - контактно-бытовой. Особое внимание хирургов заслуживает экзогенный путь инфицирования, когда микроорганизмы проникают через повреждённые кожные покровы, слизистые оболочки, операционные раны и распространяются по лимфатическим путям кожи. При инвазии Streptococcus pyogens в подкожную клетчатку, как правило, в ассоциациях с аэробными и анаэробными микроорганизмами развиваются некротизирующий фасциит или неклостридиальный некротический целлюлит, так называемые осложнённые формы рожи, которые требуют экстренного хирургического вмешательства и лечения в условиях реанимационного отделения.
Чаще всего инфекционный процесс поражает нижние конечности, особенно голени, реже - лицо, половые органы, туловище и слизистые рта и носа. Рецидивы рожи возникают у 16-35% пролеченных больных.
Профилактика рожи у подверженных этой болезни лиц представляет значительные трудности, необходимы тщательное лечение сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосудов, а также санация очагов хронической стрептококковой инфекции. После перенесённого заболевания иммунитет не вырабатывается, у всех переболевших отмечают повышенную чувствительность к роже.
Классификация. По характеру местной выраженности выделяют четыре формы рожи: эритематозную; эритематозно-буллёзную; эритематозно-геморрагическую; буллёзно-геморрагическую. Последнюю, как наиболее тяжёлую форму некротических инфекций мягких тканей, целесообразно выделять особо в связи с иной микробной этиологией и, самое главное, с абсолютно иным алгоритмом комплексного лечения.
Различают также первичную и вторичную формы рожи. Последняя осложняет течение других гнойных процессов (инфицированной раны, фурункула, карбункула).
Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с озноба и резкого подъёма температуры до 39-40 °С, учащения пульса, выраженной слабости, недомогания, ломоты в костях, головной боли, тошноты и рвоты. Общая симптоматика, как правило, на 6-24 ч опережает развитие местных симптомов заболевания. В некоторых случаях интоксикация бывает более выраженной и сопровождается бредом, судорогами, менингеальными симптомами и нарушением сознания. Такие симптомы возможны у грудных детей, алкоголиков и лиц пожилого возраста, а также при локализации рожи на лице. Температурная реакция и интоксикация длятся от 2-3 дней до недели, после чего резко или постепенно купируются.
Эритематозная форма. На протяжении нескольких часов с начала болезни развивается резко ограниченное интенсивное покраснение кожи поражённой области. Появляется ощущение жара и жгучая боль, более выраженная по периферии очага. Покрасневший участок несколько выступает над уровнем здоровой кожи и резко от неё отграничен воспалительным валиком с неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты». Постепенно развивается отёк, который бывает более выраженным на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой (лицо, половые органы).
Эритематозно-буллёзная форма. При таком течении болезни образуются эпидермальные пузыри различных размеров, заполненные серозным экссудатом.
Эритематозно-геморрагическая форма. На фоне выраженной гиперемии отмечают геморрагии, нередко сливные, по типу обширных кожных кровоизлияний.
Буллёзно-геморрагическая форма (некротизирующий фасциит или неклостридиальный некротический целлюлит) описана далее.
Местные симптомы имеют определённые особенности в зависимости от локализации. На лице обычно развивается эритема с выраженным отёком. На волосистой части головы не бывает буллёзных изменений, зато часто развиваются некротические поражения. При роже наружных половых органов у мужчин довольно часто развивается некроз кожи с обнажением кавернозных тел и яичек, а у женщин заболевание в большинстве случаев протекает в виде эритемы с выраженным отёком и редкими гнойными осложнениями. На туловище рожа имеет особо распространённый характер и сопровождается тяжёлой интоксикацией. На нижних конечностях при эритематозно-геморрагической форме нередко развиваются абсцессы и очаговые некрозы кожи, требующие в последующем хирургической обработки с некрэктомией поражённых тканей.
Диагностика рожи, имеющей характерную клиническую картину, как правило, не представляет особых трудностей. В то же время наиболее частая ошибка - поздняя диагностика её осложнений. Сохраняющаяся более 5-7 сут или рецидивирующая после небольшого периода «благополучия» лихорадка, сохраняющиеся или нарастающие клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации должны заставить лечащего врача (инфекциониста, дерматолога, хирурга) использовать дополнительные диагностические методы (УЗИ, КТ, МРТ, прокальцитониновый тест) для поиска поражённого сегмента туловища или конечностей.
Дифференциальную диагностику следует проводить с эритемой, дерматитом, лимфангитом, эризипелоидом, некротизирующим фасциитом. От эритемы и дерматита рожу отличает внезапное начало заболевания с повышением температуры и ознобом, а также жгучая боль по периферии очага. При нерожистых лимфангитах отмечают гиперемию в виде характерного сетчатого рисунка или полос. Заражение эризипелоидом обычно происходит через повреждённую кожу рук при работе с инфицированным сырым мясом, рыбой или дичью. Заболевание начинается без выраженной общей симптоматики и, как правило, с тыльной поверхности одного из пальцев кисти.
Лечение лёгких форм рожи можно проводить в домашних условиях, среднетяжёлой и тяжёлой форм необходимо осуществлять в специализированном отделении инфекционной больницы. В действительности большую часть больных рожей лечат в многопрофильных стационарах: неосложнённые формы рожи - в инфекционных отделениях, её осложнения - в отделениях гнойной хирургии и реанимации.
Антибактериальную терапию проводят препаратами пенициллинового ряда. Бензилпенициллин назначают в суточной дозе 6-12 млн ед., оксациллин - 2-4 г, амоксициллин + клавуланат - 3-6 г, ампициллин + сульбактам - 1,5-3 г в течение 7-10 дней. Можно применять цефалоспорины 1-го, 2-го поколений. Широкое использование бициллинопрофилактики не приводит к снижению частоты рецидивов рожи. При тяжёлых хирургических осложнениях рожи показана антибактериальная терапия препаратами ультраширокого действия.
Местное лечение проводят при всех формах рожи. При эритематозной форме заболевания хирургического лечения не требуется. Местно применяют полуспиртовые компрессы или компрессы с 25% раствором диметилсульфоксида в комбинации с антибиотиками, антигистаминными препаратами, новокаином и гепарином.
При эритематозно-буллёзной форме рожи после удаления пузырей накладывают повязки с водорастворимыми мазями или проводят бесповязочное лечение в управляемой абактериальной среде.
При локальных хирургических осложнениях рожи (абсцесс, флегмона, ограниченный некроз) после хирургической обработки очага инфекции местное лечение проводят в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе применяют антибактериальные высокоосмотические мази и фиксированные протеолитические ферменты. Целесообразно во время перевязок проводить низкочастотную ультразвуковую кавитацию раны, обработку раневой поверхности плазменными потоками, оксидом азота или озонсодержащими растворами. Перечисленные методы не только способствуют очищению раны, но и активизируют в ней репаративные процессы. Во второй фазе используют индифферентные мази, стимулирующие рост грануляционной ткани и эпителизацию.
Физиотерапевтическое лечение при роже следует использовать с осторожностью, так как оно может вызывать повышение выработки гистамина в коже и усиливать воспалительную реакцию. Однако при проведении импульсного УФО в субэритемных дозах выработка гистамина повышается незначительно, а проникновение ультрафиолета на всю глубину кожи даёт хороший терапевтический эффект.
Прогноз. При неосложнённых формах рожи прогноз чаще всего благоприятный. В ряде случаев стойко снижается трудоспособность пациента в связи с развившимся лимфостазом и слоновостью. Прогноз при тяжёлых хирургических осложнениях рожи (некротизирующем фасциите и некротическом целлюлофасциите) очень серьёзный и зависит от тяжести органной дисфункции и формы сепсиса.
